ФОРМА ЗАЯВКИ
на выполнение работ и (или) оказание услуг
с использованием оборудования Кольской Арктической
геофизической нфраструктурной сети «Полярного геофизического института» (КАГИС ПГИ)

1.	Наименование организации-заявителя (полное и сокращенное);
2.	Местонахождение организации;
3.	Банковские реквизиты организации;
4.	Краткое описание планируемых исследований, наблюдений, измерений, обоснование значимости и необходимости их проведения;
5.	Вид работ (выбрать: 1- выполнение научно-исследовательских работ сотрудниками ПГИ 
2.- оказание  услуг по предоставлению оборудования КАГИС для выполнения  научных исследований при участии сотрудников ПГИ;
3. -оказание услуг по представлению инфраструктуры КАГИС для проведения научных исследований сотрудниками организации- заявителя на собственном оборудовании (указать список оборудования и список сотрудников); 
4. - оказание услуг по обеспечению проведения совместных научных исследований на оборудовании КАГИС ПГИ и организации - заявителя (указать список собственного оборудования и список сотрудников-представителей заявителя);  
5.-организация обучения студентов высших учебных заведений.
6.	Форма оказания услуг (выбрать:   1.-На платной основе;
2.-На безвозмездной основе (необходима аргументация).
7. Перечень оборудования КАГИС, необходимого для выполнения исследований (выбрать из списка оборудования с указанием его местонахождения, указать планируемый объем загрузки оборудования);
8.  Требования или пожелания к квалификации персонала КАГИС ПГИ;
9.  Планируемые сроки использования оборудования ( в формате дд.мм.гг.-дд.мм.гг.)
10. Источник финансирования планируемых исследований;
11. Организация-заявитель согласна участвовать в инфраструктурном конкурсе РНФ (Да/Нет);
12. Контактная информация (ФИО, номер телефона, адрес электронной почты лица, ответственного за подачу заявки и получение информации о результате ее рассмотрения).
13. Дополнительная информация. По желанию заявителя к заявке прикладывается техническое задание в формате Word или PDF.

Дата
Подпись руководителя организации-заявителя или
Уполномоченного лица
Печать